Name: Age: Gender:
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contact no: Address:
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Heart rate: Weight: kgs Height: cms BMI:
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Diagnosis: Type 2 Diabetes mellitus since _____________ yrs.
Co-morbidities: Hypertension hyper/ hypo thyroidism
Current complains:
Pictures taken (if needed): consent taken : stored in :
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Current medication:
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Weekly evalauation data:
S.no
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parameters
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week
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1st
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2ND
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3RD
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4TH
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5TH
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6TH
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1
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Weight(kgs)
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2
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BMI
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3
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FBS
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4
|
PPBS
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5
|
BLOOD PRESSURE
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6
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EXERCISE
| ||||||
7
|
FOOD (CALORIE)
| ||||||
S.no
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parameters
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week
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7Th
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8Th
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9Th
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10Th
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11Th
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12Th
| ||
1
|
Weight(kgs)
| ||||||
2
|
BMI
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3
|
FBS
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4
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PPBS
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5
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BLOOD PRESSURE
| ||||||
6
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EXERCISE
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7
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FOOD (CALORIE)
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S.no
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Blood and urine Test
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Baseline values
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After the study/3months
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Difference(%)
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1
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HbA1c
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2
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Fasting blood sugar
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3
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Blood urea nitrogen
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4
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Serum creatinine
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5
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TSH
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6
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Serum electrolytes
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A)
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Sodium(Na+)
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B)
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Potassium(K+)
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C)
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Chloride(Cl+)
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D)
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Calcium (Ca++)
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E)
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Magnesium(Mg++)
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7
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Fasting lipid profile
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A)
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LDL
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B)
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VLDL
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C)
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HDL
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D)
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TG
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E)
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T Chl
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8
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Urine sugar
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9
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Urine microalbumin
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10
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Urine ketones
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11
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Urine Creatinine
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